¿Se puede tener Alzheimer sin síntomas?
Hoy sabemos que el amiloide puede acumularse en el cerebro 10 o 20 años antes de que la persona tenga síntomas importantes. Una persona puede funcionar bien, conversar, trabajar, manejar su vida, y aun así tener un examen de PET de amiloide positivo.
Aquí empieza una de las discusiones más interesantes de la medicina contemporánea: ¿debemos decir que esa persona ya tiene Alzheimer? ¿O debemos decir que está en riesgo de desarrollarlo?
La Alzheimer’s Association tiende a definir la enfermedad por su biología: si hay biomarcadores compatibles, hay enfermedad, aunque todavía no haya síntomas. En cambio, el International Working Group prefiere reservar el diagnóstico de Alzheimer para quienes tienen manifestaciones clínicas, y llamar “personas en riesgo” a los asintomáticos con biomarcadores positivos.
La diferencia no es sólo semántica. Tiene consecuencias emocionales, éticas, laborales, familiares y económicas.
Decirle a alguien cognitivamente normal que “tiene Alzheimer” puede cambiar su vida, aunque nunca sepamos con certeza cuándo —o incluso si— desarrollará demencia.
La medicina ha aprendido a ver antes. Ahora debe aprender a comunicar mejor.
Amiloide enciende, tau propaga, la neurodegeneración destruye
Después de décadas de debate, una imagen razonable comienza a tomar forma.
El amiloide parece iniciar el proceso. Puede acumularse silenciosamente durante años. Pero el deterioro cognitivo se relaciona mejor con la proteína tau, especialmente cuando los ovillos neurofibrilares salen de las regiones temporales mediales anteriores del cerebro y se extienden hacia otras áreas del lóbulo temporal medial (incluido el hipocampo) y a la neocorteza (todas éstas regiones están implicadas en la memoria declarativa, aquella que nos permite evocar recuerdos de hechos o datos de manera consciente).
Los estadios de Braak, descritos en los años noventa a partir de miles de cerebros, mostraron que la tau avanza siguiendo un patrón anatómico. Al principio puede estar confinada a zonas profundas del cerebro (empezando por sitios del tallo cerebral, que se encarga de muchas funciones vitales), sin síntomas muy evidentes. Después compromete regiones temporales adyacentes al hipocampo (incluyendo la corteza entorrinal) y luego al mismo hipocampo (crucial para la memoria de largo plazo), y aparece el deterioro cognitivo. Finalmente invade la neocorteza, y la demencia se vuelve clara.
Una metáfora útil para entender esto sería: el amiloide es la yesca; la tau, las llamas; la neurodegeneración, el bosque quemado.
La pérdida de memoria, lenguaje, orientación e independencia no aparece simplemente porque haya placas, sino porque el proceso alcanza redes cerebrales esenciales para sostener la biografía de una persona.
Alzheimer no es sólo moléculas: también es vida cotidiana
En medio de biomarcadores, anticuerpos y resonancias, conviene no olvidar algo fundamental: el Alzheimer no ocurre en abstracto. Ocurre en una casa, en una familia, en una pareja, en una hija que empieza a administrar medicamentos, en un esposo que repite con paciencia la misma respuesta, en un nieto que ya no sabe cómo acercarse, en una persona mayor que siente que algo dentro de sí se le escapa.
La historia científica del Alzheimer es fascinante, pero la historia humana es desgarradora.
«Cada avance técnico debe medirse también por su capacidad de aliviar sufrimiento, orientar decisiones, reducir culpa, acompañar duelos y preservar dignidad.«
El diagnóstico temprano puede ser una oportunidad, pero también una carga. Los biomarcadores pueden aclarar, pero también angustiar. Los nuevos tratamientos pueden ofrecer esperanza, pero no deben venderse como milagros.
La buena medicina de la memoria necesitará dos lenguajes: el de la biología y el del cuidado.
El futuro: ¿prevenir antes de los síntomas?
La pregunta que viene es enorme: si remover amiloide durante la etapa sintomática sólo enlentece modestamente la enfermedad, ¿qué pasaría si se retira antes de que aparezcan los síntomas?
Actualmente se estudian anticuerpos como lecanemab y donanemab en personas cognitivamente normales con amiloide cerebral positivo. La analogía que algunos proponen es sugerente: así como quitar pólipos puede prevenir cáncer de colon, ¿quitar amiloide a tiempo podría retrasar o prevenir demencia?
Todavía no lo sabemos. Los estudios en curso podrían cambiar el campo en los próximos años. O podrían enseñarnos, una vez más, que el Alzheimer es más complejo que una sola proteína.
Porque el Alzheimer no es sólo amiloide y tau. También participan neuroinflamación, vasos sanguíneos, metabolismo, genética, reserva cognitiva, sueño, audición, ejercicio, educación, depresión, aislamiento social y muchas otras piezas.
«El cerebro no enferma en compartimentos. Envejece dentro de una biografía.«
Cincuenta años de progreso: ni triunfalismo ni derrota
A medio siglo del giro de Katzman, podemos decir algo con honestidad: el progreso es real, pero incompleto.
Real, porque hoy entendemos mucho más. Sabemos que la demencia no es sinónimo inevitable de vejez. Sabemos que Alzheimer tiene una biología reconocible. Podemos medir amiloide y tau en vida. Podemos distinguir mejor entre Alzheimer, demencia vascular, cuerpos de Lewy y otras enfermedades. Tenemos tratamientos que, aunque modestos y riesgosos, modifican por primera vez el curso de la enfermedad en algunos pacientes.
Incompleto, porque todavía no curamos. No prevenimos de manera definitiva. No hemos resuelto el acceso equitativo a diagnóstico y tratamiento. No sabemos cómo comunicar sin dañar. No tenemos respuestas sencillas para la familia que pregunta: “Doctor, ¿cuánto tiempo nos queda?” o “¿qué puedo hacer para que no avance?”
«Quizá la lección histórica del Alzheimer sea precisamente esa: la ciencia avanza, pero no siempre al ritmo de nuestra necesidad emocional.«
Cada generación ha creído estar cerca de resolver el misterio. Cada una ha aprendido algo, se ha equivocado en algo y ha dejado una puerta abierta para la siguiente.
Alois Alzheimer vio placas y ovillos en el cerebro de Auguste Deter. Katzman nos enseñó que la demencia de la vejez no debía normalizarse. Los biólogos moleculares descubrieron amiloide, tau, APP y presenilinas. Los clínicos aprendimos a hablar de deterioro cognitivo leve. Los investigadores desarrollaron biomarcadores. Los nuevos tratamientos abrieron una puerta, aunque estrecha.
«Y las familias, mientras tanto, han seguido haciendo la parte más difícil: cuidar, recordar por el otro, sostener la identidad cuando la memoria se adelgaza.«
El Alzheimer nos obliga a mirar la vejez con más ciencia, sí, pero también con más humanidad. Porque en el fondo, esta enfermedad no sólo borra recuerdos: pone a prueba nuestra manera de acompañar a quienes empiezan a perder el mapa de sí mismos.
La historia todavía no termina. Pero por primera vez, después de más de un siglo, ya no estamos mirando sólo las ruinas. Estamos aprendiendo a reconocer los primeros incendios.
Y quizá, algún día, podamos apagarlos antes de que consuman la casa...
Autor: Juan Pablo Ledesma Heyer. Médico Internista y Geriatra. Conferencista, autor y divulgador de temas relacionados al envejecimiento desde un enfoque integral y humanista. Fundador del proyecto EnVejezSer
